დეპრესიის მენეჯმენტი

antiD-header

დეპრესია

დეპრესიის კლასიფიკაცია

დეპრესიის მენეჯმენტი მოზრდილებში

National Library of Medicine - National Institutes of Health

ავტორი: მ. ტიმონენი,¹ ტ. ლიუკონენი²

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის კვლევების მონაცემებით დეპრესია მიჩნეულია, მეოთხე გლობალური სიმძიმის და არაფეტალური გამოსავლის მქონე უდიდეს დაავადებად, რომლის გამოც ადამიანები ცხოვრების წლების თითქმის 12%-ს უნარშეზღუდულად ატარებს.¹

WHO ჩაატარა მოკვლევა მსოფლიოს ყველა რეგიონში (60 ქვეყანა), რომლის საფუძველზეც აღმოჩნდა, რომ ერთწლიანი დეპრესიული პერიოდი პრევალირებდა (დაავადების საერთაშორისო კლასიფიკაციით, მე-10 დათველიერება) 3.2%-ში (სარწმუნობის ინტერვალი 95%. 3.0-3.5%). ამ პაციენტების უმრავლესობა ჩვეულებრივ მოსახლეობას მიეკუთვნებოდა,² 5-10% იმყოფებოდა პირველად დახმარებაზე, ხოლო 10-14% ჰოსპიტალიზირებული იყო.³ დეპრესიის დიაგნოსტირება და მკურნალობა ზოგადი პროფილის პრაქტიკოსი ექიმების მიერ, რატომღაც, ყოველთვის ოპტიმალური არაა.^4-5 ჩვენ მიმოვიხილავთ დეპრესიის გამოვლინებას და მიმდინარეობას და ვიმსჯელებთ მისი მკურნალობისა და მენეჯმენტის ეფექტურ მიმდინარეობაზე.

წყაროები და შერჩევის კრიტერიუმები

რატომ არის დეპრესიის დიაგნოზი ასეთი ძნელად დასასმელი?
WHO კვლევების მონაცემებით დეპრესიის მქონე პაციენტების 50-70%-ში პირველადი დახმარების დროს დაავადების აღმოჩენა ვერ ხერხდება და ის კვლავ რჩება ერთ-ერთ ყველაზე უფრო მნიშვნელოვან პრობლემად, რომელიც ასოცირებულია მცდარ დიაგნოზებთან.⁵ დეპრესიის მქონე პაციენტების ორ მესამედს გარდა დეპრესიისა გამოხატული აქვს სხვადასხვა სახის სომატური სიმპტომები,⁶ ხოლო დეპრესიის აღმოჩენა სხვა თანმხლებ დაავადებასთან ერთად ექიმის განსაკუთრებულ პროფესიონალიზმს საჭიროებს. კონსულტაციის დროს დისკუსია სომატური სიმპტომებიდან უნდა გადავიტანოთ ემოციურ ჯანმრთელობაზე და პაციენტს ღიად ვკითხოთ, თუ რას ფიქრობს მისი ფიზიკური სიმპტომების გამომწვევ მიზეზებზე. ასევე ღირებულია გამოვიკვლიოთ ყველა ცხოვრებისეული მოვლენა, რომელსაც შესაძლოა ჰქონდეს კავშირი ან წინ უსწრებდეს დაავადების სიმპტომებს.
დეპრესიის გამოვლინება შესაძლოა უფრო გავაუმჯობესოთ გონებრივი ჯანმრთელობის სკრინინგისა და ვარჯიშისას.⁵ ჰოსპიტალიზებულ და პირველად დახმარებაზე მყოფი მაღალი რისკის მქონე პაციენტები (მაგ. ქრონიკული დაავადებებით, ქრ. ტკივილის სინდრომით, ჯანმრთელობის ხშირი პრობლემებით, შიშებით ან დაბალი თვითშეფასების უნარით და აუხსნელი ფიზიკური სიმპტომებით) შემოწმებულები უნდა იყვნენ დეპრესიაზე სულ ორი შეკითხვის დასმით ხასიათის და ინტერესის შესახებ.⁸ საბოლოო დიაგნოზი უნდა დაისვას კონსულტაციის დროს, რათა განისაზღვროს გვხვდება თუ არა დეპრესიის კრიტერიუმები (იხ. სქემა 1). წამლებს და ზოგიერთ დაავადებას, როგორიცაა ჰიპერთირეოზი, ჰიპოთირეოზი, ჰანტინგტონის დაავადება, კუშინგის სინდრომი და ადისონის დაავადება არ წარმოადგენენ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის არსებით პრობლემას, რომელიც შეიძლება გახდეს დეპრესიის გამომწვევი მიზეზი. დეპრესია უფრო მეტად თან ახლავს სხვადასხვა ჩვეულ დაავედებებს და თუ ეს ასე ხდება, მაშინ მკურნალობის კურსი მიმართული უნდა იყოს როგორც დეპრესიის, ასევე დაავადების მიმართაც.⁷ დეპრესია ძალიან ხშირად ახლავს თან ასევე შიშებს.⁵ ის პირველ რიგში მკურნალობას მოითხოვს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პირველადადაა აღმოჩენილი.

ბოქსი 1: დეპრესიის სკრინინგისათვის აუცილებელი ორი შეკითხვა:
ბოლო თვეების მანძილზე ხშირად გაწუხებთ დეპრესიის, უიმედობისა და მარტოსულობის შეგრძნება? ბოლო თვეების მანძილზე ხშირად ხომ არ კარგავთ ინტერესს ან სიამოვნებას ვეღარ იღებთ სხვადასხვა საქმიანობებისას? თუ პაციენტი ამ ორი შეკითხვიდან ერთერთზე მაინც გაგცემთ დადებით პასუხს, მაშინ სკრინინგის სპეციფიკურობიდან გამომდინარე სპეციალისტმა უნდა დაუსვას მას შეკითხვა, სურს თუ არა რომ დაეხმარნონ ამ პრობლემის გადაწყვეტაში.

რა უნდა მივიღოთ მხედველობაში, როდესაც ვაგებთ დეპრესიის მკურნალობის მენეჯმენტის გეგმას?
დეპრესიის სამკურნალოდ მოწოდებულ გაიდლაინებში ხაზგასმულია ის ფაქტი, რომ საჭირო და აუცილებელია ექიმი-პაციენტის ურთიერთობის ჩამოყალიბება მანამ, სანამ მკურნალობის სათანადო და გააზრებული მენეჯმენტის გეგმა ჩამოყალიბდება. ეს ურთიერთობა აუცილებლად უნდა გასდევდეს თან მკურნალობის მთელ პროცესს. გეგმის აგების პროცესში ასევე მნიშვნელოვანი და გასათვალისწინებელია პაციენტების პრეფერენსები, თანმხლები ფსიქიკური და ფიზიკური ჯანმრთელობის პრობლემები, სამკურნალწამლო საშუალებები, წინა მკურნალობის შედეგები, დეპრესიული სიმპტომების სიმწვავე ან დეპრესიის ქვეტიპი, სუიციდის რისკი და მკურნალობის ტიპი.^9-11

ბოქსი 2: დეპრესიის მენეჯმენტის გააზრებული გეგმის კომპონენტები. ადაპტირებულია ამერიკელ ფსიქიატრთა ასოციაციის და ბიოლოგუირი ფსიქიატრიის საზოგადოების მსოფლიო ფედერაციის გაიდლაინებიდან^9-10

• განისაზღვროს ფარმაკოლოგიური და ფსიქოსოციალური მკურნალობა
• განისაზღვროს მკურნალობის სტილი
• საფუძველი ჩაეყაროს და განისაზღვროს თერაპიული ალიანსი
• განხორციელდეს მკურნალობის კურსის მონიტორინგი და შემოწმდეს მისი ფსიქიატრიული სტატუსი
• თვალყური მიედევნოს პაციენტის საპასუხო რეაქციას მკურნალობაზე
• საჭიროების შემთხვევაში გადამოწმდეს დიაგნოზის ადექვატურობა
• შესაძლო გვერდითი ეფექტებისა და ფსიქიკური მდგომარეობის მონიტორინგი
• გაიზარდოს გულისხმიერება მკურნალობისადმი
• პაციენტს და მისი ოჯახის წევრებს მიეწოდოს ინფორმაცია დაავადების ხასიათის შესახებ (ფსიქოგანათლება)

როგორც გამოცდილებამ აჩვენა, დეპრესიის მკურნალობისას მხოლოდ სკრინინგის მეთოდის გამოყენება არაეფექტურია, მხოლოდ კომპლექსური, კარგად გააზრებული სქემის შემთხვევაშია შესაძლებელი მივიღოთ გაუმჯობესებული შედეგები.^4-5 ახლახან ჩატარებული კვლევის შედეგებიდან ჩანს, რომ „თანამშრომლობაზე დაფუძნებული მკურნალობის“ ეფექტური განმსაზღვრელი ფაქტორებია პაციენტის სისტემატური იდენტიფიკაცია, აღნიშნული შემთხვევის მცოდნე პროფესიონალი მენეჯერები და ამ მენეჯერების მაკონტროლებელი სპეციალისტები.¹² მიუხედავად შესაბამისი კვლევების ნაკლებობისა, „თანამშრომლობაზე დაფუძნებული მკურნალობის” მოდელი საკმაოდ დამაიმედებელი ჩანს და მას შეუძლია გაზარდოს განკურნებული პაციენტების რიცხვი, შეავსოს ნაპრალი პიველადად და მეორადად გაწეულ დახმარებებს შორის.
როგორი სახის მკურნალობა შევარჩიოთ?
დეპრესიით დაავადებული პაციენტების 80% მკურნალობის მართვა მიმართულია პირველადი დახმარებისკენ.¹¹ მეორადი დახმარება უფრო მეტად ესაჭიროებათ პაციენტებს დაავადების მწვავე მიმდინარეობისას. ხოლო პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ფსიქოზური მოვლენები და სუიციდალური აზრები, უნდა შეერჩეთ სპეციფიური მკურნალობის კურსი. ამას გარდა, სპეციალისტის დახმარება აუცილებელია იმ შემთხვევაშიც, როდესაც პაციენტები რეზისტენტულნი არიან მკურნალობის მიმართ ან აქვთ დეპრესიის რეციდივი. მკურნალობის საფეხურობრივი მოდელი (იხ. სქემა 2), რომელიც წარმოდგენილია NICE-ს ეროვნული ინსტიტუტის მიერ, მოიცავს იმ საჭირო ელემენტებს, განსხვავებული ასპექტებით, რომელიც აუცილებელია მკურნალობისა და მენეჯმენტისათვის.^10-11
როგორ უნდა ვმართოთ დეპრესია მწვავე ფაზაში?
დეპრესიის მკურნალობაში ინტერვენცია უმეტესწილად მოდის მაღალგანვითარებად ქვეყნებზე, ხოლო საშუალო და დაბალგანვითარებად ქვეყნებზე მოდის ფაქტების გაზრდილი რაოდენობა.¹³ მაგრამ, რაც არ უნდა იყოს, მწვავე ფაზაში მკურნალობის მთავარ ასპექტს წარმოადგენს სიმპტომების რემისიულ ფაზაში გადაყვანა,^9-10 რადგანაც მიჩნეულია, რომ დეპრესიის სიმპტომების მკურნალობისას მისი რემისიის ფაზაში გადაყვანა იძლევა უკეთეს შედეგებს, ვიდრე გამოჯანმრთელების პროცესის დაწყება მის გარეშე.¹⁴
ფსიქოლოგიური მკურნალობა
კლინიკური პრაქტიკიდან გამომდინარე, მსუბუქი ფორმის დეპრესიისას NICE რეკომენდაციას იძლევა, შეფასება მოხდეს გარკვეული დროის, ორი კვირის გასვლის მერე, ხანგრძლივი დაკვირვების საფუძველზე. ეს განსაკუთრებით ეხება იმ პროფესიონალებს, ვინც არ ეთანხმება ინტერვენციას და სჯერათ, რომ პაციენტი შესაძლოა განიკურნოს სპონტანურად.¹¹ სხვა შემთხვევაში მსუბუქი ხასიათის დეპრესიისას რეკომენდებულია პირველი ხაზის მკურნალობა, რომელიც დაფუძნებულია რეალურ კვლევებზე და წარმოადგენს ღრმა ფსიქოლოგიურ დახმარებას (6-8 სეანსი), რომელიც თავის მხრივ მოიცავს პრობლემის გადაჭრისა და კოგნიტური სფეროს თერაპიას, კონსულტაციებს.¹¹ ფაქტები აჩვენებს, რომ პრობლემის გადაჭრისა და კოგნიტური სფეროს თერაპია და კონსულტაციები ასევე ძალიან ეფექტურია ზომიერი დეპრესიის მკურნალობისათვის.¹¹ რეალურ ფაქტებზე დაფუძნებული რანდომიზირებული კვლევის შედეგებზე დაყრდნობით (274 პაციენტი) NICE გაიდლაინის რეკომენდაციაა მსუბუქი და ზომიერი დეპრესიის სამკურნალოდ გამოვიყენოთ კოგნიტური სფეროს თერაპიის სამი კომპიუტერიზებული ტიპიდან ერთერთი.¹⁵ ანტიდეპრესანტების გამოყენება, როგორც ასეთი, რეკომენდებული არაა მსუბუქი ხარისხის დეპრესიის სამკურნალოდ, რადგანაც არაა დამტკიცებული მათი ეფექტურობა და გვერდითი ეფექტების დაბალი მაჩვენებელი აღნიშნულ შემთხვევაში.^10-11
აღმოჩნდა, რომ ფსიქოლოგიური დახმარება (16-20 სეანსი) ეფექტურია ზომიერი და ღრმა დეპრესიის სამკურნალოდ. თუმცა, პირველ რიგში აუცილებელია კოგნიტური ქცევების ინდივიდუალური თერაპია. მეორეს მხრივ, რანდომიზებული კვლევების მცირე ნაწილი ადასტურებს, რომ პერსონალური თერაპია უფრო ეფექტურია, ვიდრე პლაცებოს გამოყენება ან მკურნალობის რუტინული მეთოდები.¹¹ სხვა რანდომიზებული კვლევების შედეგებმა კარგი ეფექტი აჩვენა ჯგუფური მკურნალობის მეთოდის გამოყენებისას დაბალი შემოსავლების მქონე ქვეყნებში.¹⁶ არსებობს ასევე მონაცემები ორი მცირე რანდომიზირებული კვლევისა, რომლებიც გვთავაზობს ე.წ. „მარიტალურ“ თერაპიას (დეპრესიაში ჩავარდნილი მეუღლეების მკურნალობა, როდესაც ურთიერთობის პრობლემები დაკავშირებულია დეპრესიასთან).¹⁷ თუმცა აღნიშნული კვლევები მოკლებულია მონაცემებს ოჯახური თერაპიისა და მოკლევადიანი ფსიქოდინამიური ფსიქოთერაპიის ეფექტურობაზე.^9-11-18 გარდა ამისა, პაციენტები ძალიან ხშირად ირჩევენ ფსიქოლოგიური მკურნალობის ისეთ მეთოდს, რომლის განხორციელებაც შეუძლებელია.1⁹
ფარმაკოლოგიური მკურნალობა
უამრავი რანდომიზებული კვლევა აჩვენებს, რომ მესამე თაობის ანტიდეპრესანტები, სელექტიური სეროტონინის, სელექტიური სეროტონინისა და ნორეპინეფრინის შემბოჭველი ინჰიბიტორები გაცილებით უფრო ეფექტურად მოქმედებენ დეპრესიის მკურნალობაზე, ვიდრე პლაცებო.10 რატომღაც, აღნიშნული კვლევების უმეტესობა დაფინანსებული იყო ფარმაცევტული კომპანიების მიერ.11,20 ასევე დოკუმენტირებულია მტკიცებულება სეროტონინ-ნორადრენერგული მირტაზაპინის შესახებ.10-11
კოხრეანის ბიბლიოთეკის სტატიისა და 194 რანდომიზირებული კვლევის მეტა-ანალიზი აჩვენებს, რომ მესამე თაობის ანტიდეპრესანტი ამიტრიპტილინი (დეპრესიის ფარმაკოლოგიური მკურნალობის ერთ-ერთი შემადგენელი კომპონენტი) კვლავ მნიშვნელოვან ადგილს იკავებს ეფექტურობის თვალსაზრისით მესამე თაობის სხვა პრეპარატებთან ერთად, თუმცა ის არ არის ისეთივე ტოლერანტული, როგორც სელექტიური სეროტონინის შემბოჭველი ინჰიბიტორები.21 აგრეთვე უნდა აღინიშნოს, რომ რამოდენიმე დაბალი და საშუალო შემოსავლების მქონე ქვეყნებში ჩატარებული რანდომიზირებული კონტროლირებადი კვლევების მიხედვით მოწოდებული მკურნალობის მრავალფაქტიანი საფეხურობრივი მოდელი 13 მოიცავს მკურნალობის კურსს ამიტრიპტილინით, იმიპრამინით ან ფლუოქსეტინით მწვავე და პერსისტენტული დეპრესიის მკურნალობისათვის.22 მხოლოდ ფლუოქსეტინით მკურნალობაც ეფექტური აღმოჩნდა.23 ზოგადად მიჩნეულია, რომ სელექტიური სეროტონინის შემბოჭველი ინჰიბიტორები უფრო ტოლერანტულია, ვიდრე მესამე თაობის ანტიდეპრესანტები.21 NICE რეკომენდაციას უწევს სელექტიური სეროტონინის შემბოჭველ ინჰიბიტორებს, როგორც პირველი არჩევის პრეპარატს დეპრესიის სამკურნალოდ.11
ახლახანს ჩატარებული სისტემატური კვლევა და 93 გამოქვეყნებული და გამოუქვეყნებელი მეტა-ანალიზი აჩვენებს, რომ სეროტონერგულ-ნორადრენერგული ანტიდეპრესანტებით მკურნალობა უფრო ეფექტურია, ვიდრე სელექტიური სეროტონინის შემბოჭველი ინჰიბიტორები.24 მონოამინ ოქსიდაზას ინჰიბიტორი, რომელიც წარმოადგენს ანტიდეპრესანტების უფრო ძველ კლასს, არ არის მიჩნეული პირველი რიგის პრეპარატად, რადგანაც მათ პოტენციურად გააჩნიათ ფატალური გვერდითი ეფექტები.10 ჩვენ გვჯერა, რომ მოკლობემიდი (მონოამინ ოქსიდაზას შექცევადი ინჰიბიტორი) არ არის ვარგისი პირველი რიგის პრეპარატად დეპრესიის მკურნალობისთვის, რადგანაც გააჩნია სეროტონერგული სინდრომის განვითარების პოტენციური რისკი.
ყველა გაიდლაინი9-11 ხაზს უსვამს კლინიკური განაჩენის მნიშვნელობას, როდესაც მტკიცებულებები მოითხოვს კლინიკური კვლევების დასკვნებს ინდივიდუალური პაციენტების მიმართ. ანტიდეპრესანტების დანიშვნისას, წამლების პოტენციური გვერდითი ეფექტები გათვალისწინებული უნდა იყოს აუცილებლად პაციენტების პრეფერანსებისა და წინა მკურნალობიდან მიღებული გამოცდილების საფუძველზე. უფრო მეტიც, მიჩნეულია, რომ ანტიდეპრესანტებს აქვთ რემისიის დაბალი ხარისხი – ერთერთი კვლევის მონაცემებით რემისიას ადგილი ჰქონდა მხოლოდ პაციენტების 36.8%-ში, რომლებიც მკურნალობდნენ სელექტიური სეროტონინის შემბოჭველი ინჰიბიტორებით.14 აღნიშნული ფაქტებიდან გამომდინარე, ჩვენ შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ მკურნალობის მრავალფაქტორიან გეგმას უფრო კარგი შედეგები აქვს საბოლოოდ, ვიდრე ანტიდეპრესანტებით მკურნალობას.
ფარმაკოლოგიური და ფსიქოლოგიური მეთოდებით მკურნალობის კომბინაცია
ფაქტები აჩვენებს, რომ მწვავე და ქრონიკული დეპრესიის სამკურნალოდ უფრო მართებულია კომბინაციაში ანტიდეპრესანტებისა და კოგნიტური ქცევების თერაპიის გამოყენება, ვიდრე მხოლოდ ანტიდეპრესანტებისა.11 შედარებით მცირე რანდომიზირებული კვლევისას კი აღმოჩნდა, რომ პერსონალური თერაპიისა და ანტიდეპრესანტების კომბინაციაში გამოყენება უფრო ეფექტურია, ვიდრე მხოლოდ პერსონალური თერაპიისა.11
როგორ უნდა მოხდეს მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება?
მკურნალობის ეფექტურობის მონიტორინგი უნდა განხორციელდეს შერჩეული მკურნალობის მოდალობისგან დამოუკიდებლად, განისაზღვროს სიმპტომების სიმწვავე და ფუნქციური სტატუსი. ბიოლოგიური ფსიქიატრიის საზოგადოების მსოფლიო ფედერაციის გაიდლაინის მიხედვით, პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შეფასება ანტიდეპრესანტებით მკურნალობის ფონზე უნდა მოხდეს მისი დაწყებიდან 2-4 კვირის შემდეგ, რაც გულისხმობს პაციენტის თვით- ან დამკვირვებლის შეფასებას.¹⁰ უნდა დავიმახსოვროთ, რომ რემისია არის კლინიკური განაჩენი და მისი განთავსება რეიტინგის სკალაში არ შეიძლება.

ბოქსი 3: დეპრესიის მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება. ადაპტირებულია ბიოლოგიური ფსიქიატრიის საზოგადოების მსოფლიო ფედერაციის გაიდლაინებიდან.¹⁰

• მკურნალობაზე პასუხი არ არის – საწყის მდგომარეობასთან შედარებით სიმპტომების სიმწვავის შემცირება 25%-ით ან უფრო ნაკლებით.
• ნაწილობრივი საპასუხო რეაქცია - საწყის მდგომარეობასთან შედარებით სიმპტომების სიმწვავის შემცირება 26-49%-ით
• ადექვატური პასუხი - საწყის მდგომარეობასთან შედარებით სიმპტომების სიმწვავის შემცირება 50%-ით ან უფრო მეტით
• რემისია – სიმპტომების არარსებობა, განსაზღვრული სკალის მიხედვით (მაგ. ჰამილტონის დეპრესიის სიმძიმის შესაფასებელი სკალის მიხედვით ქულა ≤7)
ზოგიერთი პაციენტის შემთხვევაში გამოსადეგია თვითშეფასებისა და დამკვირვებლის რაიტინგული სკალები. მაგალითისათვის, 16 კლინიცისტმა საკმაოდ სწრაფად შეაფასა სიმპტომატიკა ჰამილტონისა და მონტგომერ-ასბერგის რეიტინგული სკალების მიხედვით

რა უნდა გაკეთდეს იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტები არ ემორჩილებიან მკურნალობის კურსს მწვავე ფაზაში?
თუ მკურნალობის კურსის დაწყებიდან 2-4 კვირის შემდეგ პასუხი ანტიდეპრესანტებზე არასაკმარისია, მაშინ უნდა შესრულდეს ოპტიმალური მკურნალობის გეგმა.10 მსგავს შემთხვევებში, ნორმალურ კლინიკურ პრაქტიკაში მიღებულია ანტიდეპრესანტების დოზის გაზრდა სტანდარტებში მოწოდებულ მაქსიმალურ დოზებამდე.10-11
თუ პაციენტის არ აღენიშნება საგრძნობი გაუმჯობესება ფარმაკოლოგიური მკურნალობიდან ოთხი კვირის10 და ზომიერი გაუმჯობესება ფსიქოლოგიური მკურნალობიდან 4-8 კვირაში9, მაშინ უნდა ჩატარედეს მკურნალობის განმეორებითი კურსი პაციენტის თანხმობის საფუძველზე. თუ ამის შემდეგაც დიაგნოზად კვლავ დეპრესია დარჩება, მაშინ შემუშავდეს მენეჯმენტის ახალი გეგმა, რომელშიც გათვალისწინებული იქნება პაციენტისთვის უფრო უპირატესი და სასარგებლო ელემენტები: თუ საჭირო გახდება, უნდა შეიცვალოს ფსიქოლოგიური მკურნალობის ინტენსივობა, ფსიქოთერაპიული მკურნალობა ფარმაკოლოგიური მკურნალობით ან ანტიდეპრესანტებისა და ფსიქოთერაპიის კომბინაციით.9 ანტიდეპრესანტების მიმართ ძირითადი კონსესუსი მდგომარეობს იმაში, რომ შესაძლებელია ერთი მათგანის მეორეთი შეცვლა. რვა რანდომიზირებული და 23 ღია კვლევის შედეგები მოწმობს, რომ ანტიდეპრესანტების ერთმანეთით ჩანაცვლება ლეგიტიმურია სელექტიური სეროტონინის შემბოჭველი ინჰიბიტორების პირველადად გამოყენებისა.26
როგორ ხდება დეპრესიის მკურნალობა გაგრძელების ფაზაში?
გაგრძელების ფაზის მიზანი არის რემისიის გახანგრძლივება და რემისიის პრევენცია.10 ანტიდეპრესანტებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს დაახლოებით 6 თვის მანძილზე, რადგანაც კვლევებით დამტკიცებულია, რომ ეს ფაქტი ამცირებს რეციდივის რისკს.11 მკურნალობის გაგრძელების ფაზაში არ უნდა შეიცვალოს არც ის ანტიდეპრესანტი და არც მისი დოზა, რომელიც წარმატებით გამოიყენებოდა მწვავე ფაზაში.10 თუ ადგილი არ აქვს რეციდივს და პაციენტი არ საჭიროებს პროფილაქტიკურ მკურნალობას, მაშინ ოთხი კვირის მერე, ფაზის ჩამთავრებისას რეკომენდებულია მისი თანდათანობითი შეწყვეტა.9-11
დღესდღეობით ფსიქოთერაპიული კვლევების ნაკლებობაა ინტენსიური და გაგრძელების ფაზების შესახებ.9 ახლახანს ჩატარებული 4 სისტემური კვლევა (სამი რანდომიზებული) მოწმობს, რომ კოგნიტური სფეროს თერაპია გაგრძელების ფაზაში მნიშვნელოვნად ამცირებს რეციდივის რისკს.27
რომელ პაციენტს ესაჭიროება ინტენსიური ან პროფილაქტიკური მკურნალობა?
უნდა აღინიშნოს, რომ დეპრესია ხასიათდება საკმაოდ ხშირი რეციდივებით (დეპრესიით დაავადებული პაცინტების 30-40%28). პროფილაქტიკური თერაპია ნაჩვენებია მაღალი რეციდივის რისკის მქონე პაციენტებისათვის. ზოგადად კი, პროფილაქტიკური და ინტენსიური მკურნალობის საჭიროებას აფასებს კონსულტანტი ფსიქიატრი ან სპეციალისტი, რომელიც წარმართავს მეორად მკურნალობას.^10-11

ბოქსი 4: დეპრესიის რეციდივის რისკთან დაკავშირებული ფაქტორები. ადაპტირებულია ბიოლოგიური ფსიქიატრიის საზოგადოების მსოფლიო ფედერაციის გაიდლაინებიდან.¹⁰

• სამი ან მეტი დეპრესიის ეპიზოდი
• რეციდივების სიხშირე
• ბოლო ეპიზოდის არსებობა გასულ წელს
• მკურნალობის გაგრძელების ფაზაში განუმარტავად დარჩენილი სიმპტომები
• ეპიზოდების სიმწვავე (მაგ. სუიციდიზმი და ფსიქოზები)
• გახანგრძლივებული ეპიზოდების არსებობა
• რელაქსაცია წამლის მოხსნის შემდეგ

მითითებები არასპეციალისტებისათვის
დეპრესიის დიაგნოზი უნდა დაისვას პირველი ვიზიტიდან ერთი-ორი კვირის განმავლობაში;
განსაზღვრეთ შეკითხვების საშუალებით, ადრე ჰქონდა თუ არა პაციენტს მანია ან ჰიპომანია;
გარდა სუიციდალური იდეებისა და განზრახვებისა, პირდაპირ ჰკითხეთ მას ჰალუცინაციებისა და დელუციების შესახებ;
გაეცანით ადგილობრივად მოქმედი პირველი და მეორე თაობის ანტიდეპრესანტების მოქმედებას, მათ ეფექტურობას, ხანმოკლე და ხანგრძლივ გვერდით ეფექტებს და მათ ურთიერთქმედებას სხვა წამლებთან;
იმისათვის, რომ პირველადი დახმარების გუნდის წევრმა შეძლოს დეპრესიის მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება, მან უნდა ისწავლოს დეპრესიის დაკვირვების რეიტინგის ერთერთი სქემა მინც;
დეპრესიის მწვავე ფაზის დროს, პაციენტი უნდა მოინახულოთ ყოველკვირეულად, ან ორ კვირაში ერთხელ, ხოლო გაგრძელების ფაზისას - ყოველთვიურად, ან ყოველ ორ თვეში ერთხელ.

მიმდინარეობს კვლევები, რომელიც მოიცავს:
დეპრესიის მენეჯმენტის მრავალფაქტორიანი ინტერვენციის აქტიური ელემენტების განსაზღვრას;
რუტინულად გამოყენებული პრეპარტების ახალი ვარიაციების შედარებას სხვა ანტიდეპრესანტებთან ცალკეული კვლევებისა და სტატიების მიხედვით, ახალი თაობის ანტიდეპრესანტების მეტა-ანალიზსა და კვლევას;
ახალი თაობის ანტიდეპრესანტების მოქმედების ნოვატორულ მექანიზმებს, როგორიცაა მელატონერგული აგომელატინი;
ადაპტირებული ტექნოლოგიების კვლევებს ფსიქოთერაპიაში, განსაკუთრებით კოგნიტური ქცევის კომპიუტერიზებულ ფსიქოთერაპიას;
დეპრესიის საიმედო მკურნალობას, ტრანსკრანიალური მაგნიტური სტიმულაციის გამოყენების ეფექტს;
რეზისტენტული დეპრესიის მკურნალობის ახალ მიდგომას თავის ტვინის მარცხენა ჰემისფეროს ვაგუსის სტიმულაციას პულსური ელექტრონული იმპულსებით და ზოგადად, ცდომილი ნერვის სტიმულაციის მეთოდს.

შეჯამება
სომატიზაცია ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ცალკეული პრობლემაა, რომელიც დაკავშირებულია დეპრესიის არასწორ დიაგნოზთან პირველადი დახმარებისას.
დეპრესიის მართვა მრავლისმომცველი უნდა იყოს და მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება უნდა ხდებოდეს თვეში ერთხელ.
როდესაც რეაგირება მკურნალობის მიმართ სუსტია, უნდა მოხდეს დიაგნოზისა და მკურნალობის შესაბამისობის გადაფასება.
ფსიქოსოციალური მკურნალობა ფართოდ გავრცელებულია დეპრესიის მსუბუქი ეტაპზე.
სტრუქტურული ფსიქოლოგიური ინტერვენცია, როგორიცაა შემეცნებითი ქცევის თერაპია და პიროვნებათშორისი თერაპია და ანტიდეპრესანტები ეფექტურია ზომიერიდან მძიმე დეპრესიის ფორმამდე.
მონაცემები გვიჩვენებს, რომ ანტიდეპრესანტული და შემეცნებითი ქცევის თერაპია უფრო ეფექტურია ვიდრე, მხოლოდ ანტიდეპრესანტები ზომიერიდან მძიმე დეპრესიისა და ქრონიკული დეპრესიის შემთხვევებში.

თარგმანი შესრულებულია BMJ-ის რედაქციის ნებართვით.
BMJ 2008;336;435-439; originally published online 11 March 2008;
doi:10.1136/bmj.39478.609097.BE
ლიცენზია: 1924761306634

ლიტერატურა

ლიტერატურა references:

1 Ustün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ. Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 2004;184:386-92.
2 Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the world health surveys. Lancet 2007;370:851-8.
3 Katon WJ. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biol Psychiatry 2003;54:216-26.
4 Williams JW Jr, Gerrity M, Holsinger T, Dobscha S, Gaynes B, Dietrich A. Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:91-116.
5 Tylee A, Walters P. Underrecognition of anxiety and mood disorders in primary care: why does the problem exist and what can be done? J Clin Psychiatry 2007;68(suppl 2):27-30.
6 Tylee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7:167-76.
7 Williams JW Jr, Noël PH, Cordes JA, Ramirez G, Pignone M. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002;287:1160-70.
8 Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the addition of a “help” question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005;331:884-6.
9 American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157(suppl 4):1-45.
10 Bauer M, Bschor T, Pfennig A, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders in primary care. World J Biol Psychiatry 2007;8:67-104.
11 National Institute for Clinical Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care. London: NICE, 2004. (National Clinical Practice Guideline No 23.)
12 Bower P, Gilbody S, Richards D, Fletcher J, Sutton A. Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a complex intervention: systematic review and meta-regression. Br J Psychiatry 2006;189:484-93.
13 Patel V, Araya R, Chatterjee S, Chisholm D, Cohen A, De Silva M, et al. Treatment and prevention of mental disorders in low-income and middle-income countries. Lancet 2007;370:991-1005.
14 Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:1905-17.
15 National Institute for Health and Clinical Excellence. Technological Appraisal 97 Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety: Guidance. 22 Feb 2006. http://guidance. nice.org.uk/TA97/guidance/pdf/English.
16 Bolton P, Bass J, Neugebauer R, Verdeli H, Clougherty KF, Wickramaratne P, et al. Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda. JAMA 2003;289:3117-24.
17 Barbato A, D’Avanzo B. Marital therapy for depression. Cochrane
Database Syst Rev 2006; (Issue 2):CD004188. doi: 10.1002/ 14651858.CD004188.pub2.
18 Henken HT, Huibers MJH, Churchill R, Restifo K, Roelofs J. Family therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;(Issue 3):CD006728. doi: 10.1002/14651858.CD006728.
19 Wolf NJ, Hopko DR. Psychosocial and pharmacological interventions for depressed adults in primary care: a critical review. Clin Psychol Rev 2008;28:131-61.
20 Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence biased medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ 2003;326:1171-3.
21 Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline for depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;(Issue 3):CD004186. doi: 10.1002/14651858.CD004186.pub2.
22 Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, et al. Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:995-1000.
23 Patel V, Chisholm D, Rabe-Hesketh S, Dias-Saxena F, Andrew G, Mann A. Efficacy and cost-effectiveness of drug and psychological treatments for common mental disorders in general health care in Goa, India: a randomised, controlled trial. Lancet 2003;361:33-9.
24 Papakostas GI, Thase ME, Fava M, Craig Nelson J, Shelton RC. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta- analysis of studies of newer agents. Biol Psychiatry 2007;62:1217-27.
25 Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH. Dose escalation for insufficient response to standard-dose selective serotonin reuptake inhibitors in major depressive disorder: systematic review. Br J Psychiatry 2006;189:309-16.
26 Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH. Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2006;67:1836-55.
27 Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarret RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: comparative meta-analysis of cognitive-behavioural therapy’s effects. J Consult Clin Psychol 2007;3:475-88.
28 Van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Zitman FG. Long-term follow-up of depression among patients in the community and in family practice settings. A systematic review. J Fam Pract 2000;49:1113-20.